Tretman chirijikal nan pankreatit egi

Se tretman chirijikal nan pankreatit egi itilize sèlman pou endikasyon espesyal: absans la nan efè a nan terapi konsèvatif, ogmantasyon nan sentòm entoksikasyon ak peritonit, idantifikasyon nan sentòm ki endike absè pankreyas oswa akimilasyon pi nan omentum a, konbinezon an nan pankreatit ak yon fòm destriksyon nan kolesistit egi.

Kalite sa yo nan entèvansyon chirijikal pou pankreatit egi yo se: tanbou ak drenaj nan yon ti bouchon omental san yo pa diseksyon peritoneum la sou pankreya yo, tanpon ak drenaj nan burlas la omental ak disèksyon peritoneum a ki kouvri pankreya a, résection de pankreya necrotic, gwo pankreya. yon konbinezon de twa premye kalite operasyon ak entèvansyon sou vezikulwèl la, kanal extrahepatic bil ak pwent tete Vater la.

Gen aksè andedan- ak extraperitoneal nan pankreyas la. Pi komen an se laparotomi siperyè medyàn lan. Bon aksè bay yon ensizyon plis Transverse nan miray ranpa a nan nan vant, espesyalman nan ka kote pandan peryòd la nan operasyon gen yon bezwen pou revizyon nan aparèy la bilyè.

Ka aksè intraperitoneal nan pankreyas la dwe akonpli nan youn nan kat fason. 1. Atravè ligaman an gastwoentestinal. Aksè sa a pi bon paske li pèmèt ou egzamine pifò nan tèt, kò a ak ke nan pankreya yo. Anplis de sa, li kreye pi bon kondisyon pou izolasyon nan sak la fars soti nan rès la nan kavite nan vant. 2. Atravè ligaman epatik-gastric la. Aksè sa a mwens pratik e li rekòmande pou itilize li sèlman pou gastroptoz. 3. Atravè mesentery a nan kolon an Transverse. Posibilite limite nan ekzamine pankreya a tout antye, difikilte yo nan drenaj ki vin apre nan kavite nan omentum nan ti detèmine itilizasyon ki ra nan aksè sa a. 4. Pa mobilizasyon duodenom (T. Kocher) e konsa ekspoze tèt pankreyas la. Sa a aksè nan pankreyas la kapab sèlman yon adisyon a sa yo anvan yo.

Nan aks yo extraperitoneal nan pankreya yo, se sèlman de yo nan siyifikasyon: 1) dwa-sided lumbotomy (anba a XII kòt la ak paralèl ak li), sa ki pèmèt ekspoze tèt la nan pankreya yo, ak 2) bò gòch-lumbotomy pou apwoche kò a ak ke nan pankreya yo. Apwòch sa yo espesyalman endike pou drenaj nan absè ak phlegmon nan espas ki retroperitoneal epi yo ka itilize kòm adisyonèl intraperitoneal la.

Tamponade ak drenaj nan bursa omental san yo pa diseksyon peritoneum la ki kouvri glann lan pa bay yon ekoulman pwodiksyon nan sibstans ki sou toksik ki gen aktive anzim ak fonn tisi pankreyas. Se poutèt sa, operasyon ki pi gaye toupatou te se disèksyon peritonyom la sou glann lan, ki te swiv pa tanbou ak drenaj nan Bursa a omental. B. A. Petrov ak S. V. Lobachev rekòmande seksyèl peritoneum la sou glann lan ak 2-4 ensizyon longitudinal pwolonje soti nan tèt la nan ke yo nan glann la. V. A. Ivanov ak M. V. Molodenkov Anplis de sa (espesyalman ak pankreatit destriktif) exfoliate peritoneu a ak ekspoze antérieure, anwo, ak sifas ki pi ba nan glann la, pandan y ap seksyon yo nan necrosis se diseke oswa diseke.

Se tanponmen la te pote soti ak twal gaz òdinè oswa kawotchou-gaz gazon. Kòm yon règ yo, yo yo mennen l 'bay kò a ak ke nan pankreyas la ak nan pati a anwo nan kavite nan omentum nan piti. Depi ekran nan kapsil la pankreyas ak kap pase tanpon pa toujou anpeche pwogresyon an nan pwosesis la ak fizyon ki vin apre nan tisi a glann ak fòmasyon nan absè retroperitoneal, yon kantite otè (A.N. Bakulev, V.V. Vinogradov, S.G. Rukosuev, elatriye) pwopoze yo pwodwi. rezeksyon pankreya ki afekte yo. Sepandan, se itilize nan operasyon sa a limite pa mank nan yon liy delimiter klè nan defèt, posibilite pou kontinyasyon ki vin apre nan necrosis. Mikhaylants te pwopoze pou limite entèvansyon chirijikal pou necroli pankreyas sèlman nan tamponad byolojik nan pankreyas la (gwo omentum), ki baze sou klinikman etabli wòl bakteris ak plastik omentum la.

Pandan operasyon an pou pankreatit egi, se blokaj novokain nan pankreya yo, rasin mesentery ak omentum ti fè. 100-200 ml nan yon solisyon 0.25% nan novokain yo te ajoute ak adisyon nan antibyotik (penisilin - 200,000-300,000 DB, strèptomisin - 150,000-200,000 inite).

Yon kantite otè sijere, apre disekction fèy la nan peritoneum a ak ekspoze pankreya yo, ranpli sifas li yo ak plasma sèk (100-150 g), yon eponj emostaz, sèk selil wouj ak adisyon nan antibyotik. Objektif la nan aplikasyon aktualite nan preparasyon pwoteyin sèk se netralize anzim pankreyas ji k ap antre nan kavite nan vant. Imedyatman, piki chak jou nan preparasyon sa yo pwoteyin nan yon eta bouyi, osi byen ke yon inibitè nan trasylol, nan yon tib drenaj yo rekòmande. Anplis de sa, li kontinye ap administre pa degoute nan venn an jouk joustaz la nan pipi a diminye nan nimewo nòmal.

Nan operasyon pou pankreatit egi, tankou yon règ, yon kontwòl kontab nan aparèy la bilyè ki nesesè. Avèk vezikul catarrhally anflame, kolèkstostomi ki endike. Nan ka deteksyon yon fòm destriktif nan kolesistit, kolesistèktomi ak drenaj nan kòlè a (adezif kòlè komen) se nesesè. Nan kèk ka, lè pandan operasyon an, se yon rediksyon nan seksyon an pwodiksyon nan adezif la kòlè detekte, choledochoduodenostomy se endike (al gade nan blad pipi, nan operasyon,). Operasyon sfenkterotomi an nan ka sa yo pa t 'jwenn aplikasyon lajè nan pratik klinik akòz konplikasyon souvan nan peryòd la postoperatwar.

Apre operasyon an, li nesesè pote soti nan aktivite ki vize a konbatr Entoksikasyon, entesten parezi, maladi nan sistèm nan kadyovaskilè ak respirasyon.

Tretman chirijikal Endikasyon pou operasyon

Se endikasyon ki absoli pou operasyon enfekte fòm pankreyas nekrosi(komen ki enfekte nan nekrosi pankreyas, absè pankreyojojèn, enfekte fòmasyon likid, retroperitoneal necrotik flemon, peritonit purulan, psedokis ki enfekte). Nan faz septik maladi a, chwa metòd entèvansyon chirijikal detèmine pa fòm klinik ak patomorfolojik necrosis pankreyas ak gravite kondisyon pasyan an. Avèk nati aseptik nekrosi pankreyas la, itilizasyon entèvansyon laparotomik pa endike akòz gwo risk enfeksyon nan mas necrotic esteril ak devlopman senyen intraperitoneal, domaj ekatrojèn nan aparèy la gastwoentestinal. Laparotomik operasyon fèt pandan faz la aseptik nan destriksyon pankreatit yo ta dwe entèdi jistifye. Endikasyon pou li kapab:

prezèvasyon oswa pwogresyon nan disfonksyonman ògàn miltip kont background nan kontinyèl swen entansif konplè ak itilizasyon nan envazyon minim envazyon chirijikal,

gaye toupatou retroperitoneal la,

enkapasite a fiable eskli nati a ki enfekte nan pwosesis la necrotic oswa lòt maladi chirijikal ki egzije operasyon ijans.

Yon entèvansyon ouvè chirijikal pran ijan pou peritonit anzimatik nan faz pre-enfektye nan maladi a akòz erè nan dyagnostik diferans ak lòt maladi ijan nan ògàn yo nan vant, san yo pa anvan swen entansif, se yon mezi rezonab ak erè ki ka geri ou. Entèvansyon nan piki-seche pa ltrason

Kapasite nan fè entèvansyon ki vize dyagnostik (twou ak katetè) detèmine adaptabilite a nan metòd la ltrason nan bay enfòmasyon laj nan tout etap tretman nan pasyan ki gen nekekri pankreyas. Itilizasyon operasyon drenaj percutan an te louvri nouvo posiblite nan tretman pasyan ki gen fòm limite nan nekwezi pankreyas. Endikasyon pou twou-seche entèvansyon anba kontwòl la nan ultrason pou pankreyas nekrosi se prezans nan fòmasyon likid esansyèl nan kavite nan vant ak espas retroperitoneal. Fè yon operasyon drenaj anba kontwòl iltrason, kondisyon sa yo yo nesesè: yon vizyalizasyon bon nan kavite a, prezans nan yon trajectoire ki an sekirite pou drenaj, ak posibilite pou operasyon an ka ta gen konplikasyon. Chwa metòd pou fè entèvansyon percutane pasaj pou akimilasyon likid pancréateïque detèmine, sou yon bò, pa wout twou an sekirite, ak sou lòt la, pa gwosè a, fòm ak nati nan sa ki ... Kondisyon prensipal la pou bon entèvansyon nan percutanya yo konsidere kòm prezans nan yon "fenèt echo" - aksè san danje acoustic nan objè a. Yo bay preferans pou trajektwa a pase nan ti ligand gastro-entestinal ak gastwo-splenik la, andeyò mi yo nan ògàn kre ak atè vaskilè, ki depann sou relief yo ak lokalizasyon nan lezyonèl la. Kontr pou entèvansyon twou-seche:

absans eleman likid nan sit destriksyon an,

prezans sou wout nan twou nan ògàn yo nan aparèy la gastwoentestinal, sistèm urin, fòmasyon vaskilè,

maladi grav nan sistèm koagulasyon san an.

Ranje a nan entèvansyon chirijikal anba ultrason kontwòl gen ladan yon twou yon sèl zegwi ak retire ki vin apre li yo (avèk esterilize fòmasyon volim koule) oswa drenaj yo (enfekte formasyon likid joje). Avèk inefikasite entèvansyon twou yo, yo resort nan operasyon drenaj tradisyonèl yo. Drenaj yo ta dwe asire ekoulman apwopriye nan sa ki, bon fixation nan katetè a nan lumen nan kavite a ak sou po a, senp enstalasyon, retire ak antretyen nan sistèm drenaj la.

Tretman konsèvatif

Tretman konsèvatif debaz pankreatit egi a gen ladan:

repwesyon sekresyon pankreyas, vant ak duodenom,
eliminasyon hypovolemia, dlo-elektwolit ak twoub metabolik,
diminye nan aktivite anzim,
eliminasyon tansyon wo nan fason ki gen bilyè ak pankreyas,
amelyorasyon pwopriyete reolojik nan san ak minimize nan maladi microcirculatory,
prevansyon ak tretman pou echèk fonksyonèl nan aparèy la gastwoentestinal,
prevansyon ak tretman konplikasyon septik,
kenbe pi bon livrezon oksijèn nan kò pasyan an avèk kardyotonize ak terapi respiratwa,
soulajman nan doulè.

Tretman an kòmanse avèk koreksyon balans dlo-elektwolit, ki gen ladan transfizyon nan solisyon izotonik ak preparasyon klori potasyòm ak ipokalemi. Yo nan lòd yo dezentoksike pote soti nan terapi perfusion nan rejim nan fòse diuresi. Depi nan ka nekrosi pankreyas la gen yon defisyans nan BCC akòz pèt la nan plasma a nan san an, li nesesè prezante pwoteyin natif natal (frèch plasma jele, preparasyon nan albumin imen). Kritè pou yon bon volim medya perfusion se renouvèlman nan nivo nòmal nan BCC, ematokrit, nòmalizasyon nan CVP. Restorasyon an nan mikrosirkulasyon ak pwopriyete reolojik nan san reyalize pa randevou a nan dextran ak pentoksifilin.

Nan paralèl, se tretman te pote soti ki vize a siprime fonksyon an nan pankreya yo, ki se sitou reyalize pa kreye yon "rès fizyolojik" pa entèdi limite konsomasyon manje pou 5 jou. Yon rediksyon efikas nan sekresyon pankreyas yo reyalize pa aspirasyon kontni gastric nan yon tib nasogastric ak lavaj gastric ak dlo frèt (ipotèmi lokal). Pou diminye asidite a nan sekresyon an gastric, alkalin bwè, inhibiteurs ponp pwoton (omeprazole) yo preskri. Siprime aktivite a sekresyon nan zòn nan gastropancreatoduodenal, se yon analogique sentetik nan somatostatin itilize - octreotide nan yon dòz 300-600 mcg / day ak twa lar oswa nan venn administrasyon an. Medikaman sa a se yon inibitè nan fondamantal ak ankouraje sekresyon nan pankreya yo, nan vant ak ti trip. Dire a nan terapi se 5-7 jou, ki koresponn ak dire a nan hyperenzymemia aktif.

Avèk nekrosi nan pankreyas, nan bi pou dezentoksikasyon sistemik, li ta bon pou itilize metòd ekstrakoròm yo: ultrafiltrasyon, plasferèz.

Fè rasyonèl pwofilaktik anti-bakteri ak terapi nan enfeksyon pankreyatèn se yon siyifikasyon kap mennen nan patojèn. Avèk entansyal (edematous fòm) pankreatit, anti-bakteri pwofilaktik pa endike. Dyagnostik la nan pankreyas nekrosi mande pou randevou a nan dwòg anti-bakteri ki kreye yon efikas konsantrasyon konsantrasyon nan zòn ki afekte a ak yon spectre nan aksyon relatif nan tout ajan etyolojik enpòtan patojèn. Dwòg yo nan chwa pou itilizasyon prophylactiques ak ka geri yo carbapenems, 3yèm ak 4yèm cefalosporin jenerasyon an konbinezon ak metronidazol, fluoroquinolones nan konbinezon ak metronidazole.

Avèk devlopman nan sendwòm detrès metabolik, reyaksyon ipèrmetabolik, se yon nitrisyon plen parenteral preskri (solisyon nan glikoz, asid amine). Lè y ap repare fonksyon aparèy gastwoentestinal la nan pasyan ki gen nekrosi pankreyas, li ta bon pou ou preskri nitrisyon enteral (melanj eleman nitritif), ki se te pote soti nan yon ankèt nasojunal enstale distal nan ligaman Treitz andoskopik, oswa pandan operasyon.

Endikasyon pou operasyon an

Se endikasyon ki absoli pou operasyon enfekte fòm pankreyas nekrosi (komen ki enfekte nan nekrosi pankreyas, absè pankreyojojèn, enfekte fòmasyon likid, retroperitoneal necrotik flemon, peritonit purulan, psedokis ki enfekte). Nan faz septik maladi a, chwa metòd entèvansyon chirijikal detèmine pa fòm klinik ak patomorfolojik necrosis pankreyas ak gravite kondisyon pasyan an. Avèk nati aseptik nekrosi pankreyas la, itilizasyon entèvansyon laparotomik pa endike akòz gwo risk enfeksyon nan mas necrotic esteril ak devlopman senyen intraperitoneal, domaj ekatrojèn nan aparèy la gastwoentestinal.

Fòm esteril nan nekwezi pankreyas - Endikasyon pou itilize sitou nan teknoloji minim pwogrese nan tretman chirijikal: debridasyon laparoskopik ak drenaj nan kavite nan vant nan prezans peritonit anzimatik ak / oswa piki percutan (drenaj) pandan fòmasyon nan fòmasyon likid egi nan espas ki retroperitoneal la. Operasyon pa laparotomi, antreprann nan yon pasyan ki gen esteril necrosis pankreyas, ap toujou yon mezi nesesè epi refere a "operasyon dezespwa".

Laparotomik operasyon fèt pandan faz la aseptik nan destriksyon pankreatit yo ta dwe entèdi jistifye.
Endikasyon pou li kapab:

prezèvasyon oswa pwogresyon nan disfonksyonman ògàn miltip kont background nan kontinyèl swen entansif konplè ak itilizasyon nan envazyon minim envazyon chirijikal,
gaye toupatou retroperitoneal la,
enkapasite a fiable eskli nati a ki enfekte nan pwosesis la necrotic oswa lòt maladi chirijikal ki egzije operasyon ijans.

Entèvansyon nan piki-seche pa ltrason

Entèvansyon pik-seche anba kontwòl iltrason rezoud travay dyagnostik ak ki ka geri ou. Dyagnostik travay la se jwenn materyèl pou etid bakteriolojik, sitoloji ak byochimik, ki pèmèt diferansyon pi bon nan pèsonaj la aseptik oswa ki enfekte nan nekrosi pankreyas. Medikal travay la se evakye sa ki nan fòmasyon an pathologie ak reyabilitasyon li yo nan ka ta gen deteksyon nan siy enfeksyon.

Endikasyon pou twou-seche entèvansyon anba kontwòl la nan ultrason pou pankreyas nekrosi se prezans nan fòmasyon likid esansyèl nan kavite nan vant ak espas retroperitoneal.

Fè yon operasyon drenaj anba kontwòl iltrason, kondisyon sa yo yo nesesè: yon vizyalizasyon bon nan kavite a, prezans nan yon trajectoire ki an sekirite pou drenaj, ak posibilite pou operasyon an ka ta gen konplikasyon. Chwa metòd pou fè entèvansyon percutane pasaj pou akimilasyon likid pancréateïque detèmine, sou yon bò, pa wout twou an sekirite, ak sou lòt la, pa gwosè a, fòm ak nati nan sa ki ... Kondisyon prensipal la pou bon entèvansyon nan percutanya yo konsidere kòm prezans nan yon "fenèt echo" - aksè san danje acoustic nan objè a. Yo bay preferans pou trajektwa a pase nan ti ligand gastro-entestinal ak gastwo-splenik la, andeyò mi yo nan ògàn kre ak atè vaskilè, ki depann sou relief yo ak lokalizasyon nan lezyonèl la.

Kontr pou entèvansyon twou-seche:

absans eleman likid nan sit destriksyon an,
prezans sou wout nan twou nan ògàn yo nan aparèy la gastwoentestinal, sistèm urin, fòmasyon vaskilè,
maladi grav nan sistèm koagulasyon san an.

Rezon ki fè prensipal pou efikas drenaj la percutan nan fokis necrotik purulan nan nekwezi pankreyas se yon gwo-echèl sezi kont background nan nan itilize nan ti sistèm dyare drenaj, ki mande pou enstalasyon an nan odtoki adisyonèl oswa ranplasman ak yon drenaj pi gwo dyamèt. Nan yon sitiyasyon konsa, premye nan tout, youn ta dwe gide pa rezilta yo nan CT, ki pèmèt yon evalyasyon objektif nan rapò a nan eleman tisi ak likid nan destriksyon retroperitoneal, osi byen ke gravite a entegral nan kondisyon pasyan an ak gravite nan reyaksyon an sistèm enflamatwa. Nan absans plizyè disfonksyonman ògàn nan yon pasyan ki gen nekrosi pankreyas, amelyorasyon kondisyon pasyan an, retou annaryè nan sentòm klinik ak laboratwa nan yon reyaksyon enflamatwa nan 3 jou apre yo fin sanitasyon percutaneous nan sit la destriksyon nan background nan nan nekrosi pankreyas limite, resort nan enstale plizyè drenaj nan kavite vizyèlman vizyèl ak blesi ak echogenesis redwi. Nan peryòd la postoperatwar, li nesesè asire koule (oswa fraksyon) lave nan zòn yo destriksyon ak solisyon Antiseptik.

Se ensifizans nan drenaj nan fòmasyon pankreatogenic likid, fèt anba kontwòl la nan ultrason nan yon pasyan ki gen pankreyas nekrosi, ki endike nan sendwòm yo nan yon pwononse reyaksyon enflamatwa sistemik, pèsistan oswa pwogrese echèk òganik miltip, prezans nan ipotèk, ekonplisman echo-omojèn nan sit la destriksyon.

Nan kondisyon ki gen toupatou enfekte nekrosi pankreyas, lè dapre rezilta yo nan ultrason ak CT li te jwenn ke eleman nan necrotic nan lezyonèl la anpil priyorite sou eleman likid li yo (oswa lèt la se deja absan nan yon etap sèten nan drenaj percutanit), ak gravite a entegral nan kondisyon pasyan an pa gen tandans amelyore, itilize nan pèrsistan. metòd drenaj pratik.

Entèvansyon chimik minim pwogrese gen avantaj evidan nan fòmasyon limite volim likidasyon fòmasyon nan plizyè fwa apre operasyon laparotomik, espesyalman apre repete pwosedi debridasyon. Entèvansyon drenaj pasyan pa ka itilize kòm metòd prensipal la nan tretman pou fòm sa yo ki nan pankreyas nekrosi lè se lontan ak anpil sezi sezi. Nan sitiyasyon sa yo, pou reyalize yon efè ki ka geri, yonn ta dwe panche an favè entèvansyon laparotomi.