Ketoacidoz se yon konplikasyon egi nan dyabèt

Pibliye nan jounal la:
Nan mond lan nan dwòg »» No 3 1999 Apwòch de baz yo nan terapi

E.G. STAROSTINA, ASOSYATÈ DEPATMAN ENDOCRINOLOGY nan fakilte a nan amelyorasyon nan doktè nan MONICA, kandida nan syans medikal

Diazoik ketoacidoz (DKA) se yon egi konpatib metabolik dyabetik dekonpansasyon, manifeste pa yon ogmantasyon byen file nan nivo a glikoz ak konsantrasyon nan kò ketonn nan san an, aparans yo nan pipi a, kèlkeswa degre nan konsyans pwoblèm nan pasyan an, epi ki mande entène lopital dijans.

Frekans nan DKA nan peyi Ewopeyen an se sou 0.0046 ka pou chak pasyan chak ane (san yo pa divize an kalite I ak kalite dyabèt II), ak mòtalite an mwayèn nan DKA se 14%. Nan peyi nou an, frekans DKA pou dyabèt tip I se 0.2-0.26 ka pou chak pasyan pou chak ane (done pwòp pou 1990-1992). Kòz dega konpansasyon metabolik egi a se absoli (avèk kalite dyabèt mwen) oswa fanmi pwononse (avèk dyabèt tip II) ensifilin. Sa ki lakòz li yo se: fèk dyagnostike dyabèt tip I (ensilin-depann), aksidan oswa ekspre entèripsyon nan terapi ensilin pou kalite I dyabèt, maladi parallèle, operasyon, blesi, elatriye. nan ka ta gen dyabèt nan tou de kalite, segondè rediksyon nan sekresyon ensilin nan ka alontèm kalite II dyabèt (ki pa ensilin-depandan), itilize nan ensilin ensilin (kortizon, diiretik, estrogen, gestagens) nan pasyan ki gen dyabèt melitu (DM) nan tou de kalite, osi byen ke pancreatectomy nan moun ki pa te deja soufri. SD

Defisi nan absoli ak pwononse relatif nan ensilin mennen nan yon ogmantasyon siyifikatif nan konsantrasyon an nan san an nan glucagon, opozan nan òmòn nan ensilin. Depi ensilin pa anpeche pwosesis yo ke glucagon stimul nan fwa a, pwodiksyon glikoz nan fwa a (rezilta total de dekonpozisyon nan glikojèn ak pwosesis la nan gluconeogenesis) ogmante dramatikman. An menm tan an, itilizasyon glikoz nan fwa, misk ak tisi greseu nan absans ensilin redwi sevèman. Konsekans pwosesis sa yo se ipèglisemi grav. Lèt la ap grandi akòz ogmantasyon konsantrasyon sewòm nan lòt òmòn kont-òmon - kortisol, adrenalin ak òmòn kwasans.

Avèk yon mank de ensilin, katabolism nan pwoteyin nan kò a ogmante, ak asid amine yo ki kapab lakòz yo tou enkli nan neoglukojenèz nan fwa a, agwaye ipèglisemi. Masiv pann lipid nan tisi greseu, tou ki te koze pa ensilin deficiency, mennen nan yon ogmantasyon byen file nan konsantrasyon nan asid gra gratis (FFA) nan san an. Nan ka ensistans ensifizans, kò a resevwa 80% enèji a pa oksidasyon FFA, ki kondwi a akimilasyon nan pa pwodwi dekonpozisyon yo - "kèton kò" (asetòn, acetoacetic ak beta-hydroxybutyric asid). Pousantaj fòmasyon yo pi wo pase pousantaj itilizasyon yo ak eskresyon ren yo, kòm yon rezilta ki konsantrasyon ketonn ketonn nan san an ogmante. Apre rediksyon nan rezèv tanpon yo nan ren yo, se balans lan asid-baz detounen, asidoz metabolik rive.

Kidonk, neoglukojenèz (ak konsekans li, ipèglisemi) ak ketojenèz (ak konsekans li, ketoacidoz) se rezilta aksyon glikagon nan fwa, ki lage nan kondisyon ensilin. Nan lòt mo, rezon ki fè yo premye pou fòmasyon nan kò ketonn nan DKA se mank nan ensilin, ki mennen nan pann pann grès nan pwòp depo grès yo. Grès jwenn ak manje yo pa patisipe nan amelyore ketojenèz. Depase glikoz, stimulant diuresi osmotik, mennen nan ki menase lavi dezidratasyon. Si pasyan an pa kapab bwè kantite lajan ki apwopriye a nan likid, Lè sa a, pèt dlo a nan kò a ka jiska 12 lit (apeprè 10-15% nan pwa kò, oswa 20-25% nan kantite lajan an nan dlo nan kò a), ki mennen nan intracellular (de tyè nan li ) ak extracellular (yon twazyèm) dezidratasyon ak ipovolemik echèk sikilatwa. Kòm yon reyaksyon konpansatwa ki vize a kenbe volim nan sikile plasma, sekresyon nan catecholamin ak aldosterone ogmante, ki mennen nan yon reta nan sodyòm ak ede ogmante eskresyon nan potasyòm nan pipi a. Ipokalemi se yon eleman enpòtan nan pwoblèm metabolik nan DKA, sa ki lakòz korespondan manifestasyon yo nan klinik. Alafen, lè ensifizyon sikilasyon an mennen nan pwoblèm perfusion ren, fòmasyon diminye, sa ki lakòz yon ogmantasyon tèminal rapid nan konsantrasyon nan kò glikoz ak ketonn nan san an.

Grav mank ensilin relatif (nan dyabèt tip II) ka mennen nan yon espesyal, ipèrmozèr kalite depistajasyon egi, jiska yon koma hyperosmolar. An menm tan an, konsantrasyon ki disponib nan ensilin se ase yo kontwole lipoliz, anpeche devlopman nan aseteroze. Kèt ketonn pa fòme, kidonk pa gen okenn siy tankou klinik tankou vomisman, pou l respire Kussmaul ak sant la asetòn. Siy prensipal yo nan yon eta hyperosmolar yo se ipèglisemi, hypernatremia ak dezidratasyon. UN a pouvwa pou, pou egzanp, konsomasyon san kontwòl nan diiretik, dyare, vomisman, elatriye. Souvan obsève eta yo melanje, sa vle di. DKA ak fenomèn hyperosmolarity oswa hyperosmolar eta ak ketosis modere (pasaj acetonuria).

Faktè prensipal la ki kontribiye nan devlopman DKA a se move konpòtman nan pasyan yo: sote oswa anilasyon san otorizasyon nan piki ensilin (ki gen ladan moun ki gen entansyon komèt swisid), ensifizan pwòp tèt ou-siveyans nan metabolis, echèk nan konfòme l avèk règleman yo pou yon ogmantasyon endepandan nan dòz ensilin nan ka maladi mwayen, ak mank de ase swen medikal.

Chak fwa yon pasyan ki gen dyabèt melitu devlope youn oswa plis nan sentòm sa yo - kè plen, vomisman, doulè nan vant - ou bezwen imedyatman detèmine glisemi ak acetonuria. Lè DKA yo jwenn: sik nan san wo (plis pase 16-17 mmol / l, epi byen souvan pi wo) ak ketonn nan kò nan pipi oswa serom (ki soti nan "++" a "+++"). Si ou pa kapab jwenn pipi pou etid la (anuri), dyagnostike ketosis nan analize serik pasyan an: yo mete yon gout nan serik dilue sou yon teren tès pou detèminasyon rapid nan glikoz nan san (pa egzanp, glokokòm D) ak tach yo jwenn ak yon echèl koulè. Ki pa Peye-mezi nan glisemi nan nenpòt ki pasyan ki moun ki nan yon eta san konesans se yon erè brit e souvan mennen nan dyagnostik erè nan "aksidan serebovaskilè", "koma nan etyoloji unknown", pandan y ap pasyan an gen DCA. Malerezman, vomisman, kòm yon sentòm sentòm DKA, souvan neglije tou. Nan DKA, se sa yo rele "pseudoperitonit la dyabetik" souvan te note, ki simulation sentòm yo nan yon "vant nan egi", pafwa ak yon ogmantasyon similtane nan amilaz sewòm ak menm lékositoz, ki ka mennen nan yon erè dyagnostik, kòm yon rezilta nan ki se yon pasyan ki gen DKA entène lopital nan depatman an enfektye oswa chirijikal.

DKA se yon endikasyon pou entène lopital dijans. Nan etap pre-lopital la, pandan transpò pasyan an nan lopital la, se yon perfusion venn nan solisyon 0.9% klori sodyòm te pote soti nan yon pousantaj de apeprè 1 l / h, 20 inite nan ensilin kout-aji (ICD) yo miskilè enjeksyon.

Nan yon lopital, kontwòl prensipal laboratwa a gen ladan yon analiz eksprime sik nan san, ketonn kò yo nan pipi oswa sewòm, sodyòm, potasyòm, kreyatinin serik, yon tès san jeneral, analiz gaz vèn nan san, ak pH san. Pandan tretman an, yon ekspresyon analiz de glisemi, sodyòm ak potasyòm serom ta dwe te pote soti èdtan, depreferans yon analiz gaz san.

Terapi espesifik konsiste de kat eleman esansyèl - terapi ensilin, reyidratasyon, koreksyon nan maladi elektwolit ak koreksyon nan asidoz.

Terapi ranplasman ensilin se sèl tretman etyolojik pou DKA. Se sèlman sa a òmòn anabolizan ka sispann grav pwosesis yo catabolic jeneralize ki te koze pa mank li yo. Pou yo rive nan yon nivo optimis aktif en sè ensilin (50-100 mikro / ml), yo egzije yon perfusion kontinyèl 4-12 inite ensilin pa èdtan. Sa a konsantrasyon nan ensilin nan san an inibit dekonpozisyon nan grès ak ketojenèz, fè pwomosyon sentèz la glikojèn ak inibit pwodiksyon an nan glikoz nan fwa a, kidonk elimine de lyen yo ki pi enpòtan nan patojenèz la nan DKA. Terapi ensilin lè l sèvi avèk dòz sa yo rele yon rejim "dòz ki ba". Byen bonè, yo te itilize anpil dòz ensilin. Sepandan, li te pwouve ke terapi ensilin ak rejim la ba-dòz yo te akonpaye pa yon risk siyifikativman pi ba nan konplikasyon pase nan rejim la wo-dòz. Yon rejim ba-dòz rekòmande pou tretman DKA, paske: a) dòz gwo ensilin (16 oswa plis nan yon moman) ka diminye glikoz nan san twò sevè, ki ka akonpaye de ipoglisemi, èdèm nan serebral, ak yon kantite lòt konplikasyon, b) yon diminisyon byen file nan konsantrasyon glikoz akonpaye. pa gen okenn gout mwens rapid nan konsantrasyon an nan potasyòm nan serom, se konsa lè w ap itilize gwo dòz ensilin, risk pou yo ginokalemi ogmante sevè.

Nan yon lopital, DKA terapi ensilin ta dwe toujou te pote soti nan venn nan fòm lan nan yon perfusion lontan. Okòmansman, se yon kalite "loading" dòz administre venn - 10-14 inite nan ICD (pi bon pase moun), apre yo fin ki yo chanje a entwodiksyon nan ICD pa perfusion kontinyèl ak yon perfuser nan yon pousantaj de 4-8 inite pou chak èdtan. Pou anpeche adsorption ensilin sou plastik, albin imen ka ajoute nan solisyon an. Se melanj lan prepare jan sa a: 2 ml nan yon solisyon 20% nan albumin imen yo te ajoute nan 50 inite nan ICD ak volim nan total ajiste a 50 ml ak yon solisyon 0.9% nan klori sodyòm.

Si perfusion pa nesesè, se perfusion nan solisyon ak lòt dwòg te pote soti nan yon sistèm perfusion konvansyonèl yo. ICD se sou fòm piki yon fwa pou chak èdtan ak yon sereng, trè dousman, nan "jansiv la" nan sistèm lan perfusion, men nan okenn ka nan yon ti poban solisyon an, kote pifò nan ensilin la (8-50% nan dòz la) pral absòbe sou vè oswa plastik. Pou fasilite administrasyon an, yo kolekte yon sèten kantite inite ICD (pa egzanp, 4-8) nan yon sereng 2 ml epi yo ajoute jiska 2 ml ak yon solisyon izotònik klori sodyòm. Volim nan enjeksyon an ogmante, ki pèmèt ou antre nan ensilin tou dousman - nan 2-3 minit.

Si pou kèk rezon li enposib imedyatman etabli nan venn administrasyon ensilin, Lè sa a, se piki premye li yo fè nan misk. Li enposib konte sou aksyon enjeksyon enstrokinal nan DKA, espesyalman ak precom oswa koma, depi si se microcirculation a detounen, absòpsyon li yo nan san an, epi, Se poutèt sa, efè a se konplètman ensifizan.

Dòz ensilin an akò avèk sik nan san aktyèl. Lèw kontwole pa metòd la eksprime, li ta dwe redwi pa pi vit pase pa 5.5 mmol / l pou chak èdtan. Yon gout pi vit nan glisemi mennen nan kreyasyon yon ranvèse gradyan osmotik ant espas yo entranglè ak entansèl ak sendwòm lan nan move balans osmotik ak èdèm, an patikilye ak èdèm serebral. Nan premye jou nan terapi, li se rekòmande diminye nivo a glisemi pa plis pase 13-14 mmol / l. Yon fwa yo reyalize nivo sa a, paralèl ak entwodiksyon ensilin kòmanse perfusion nan 5% solisyon glikoz. Entwodiksyon nan glikoz se pa yon metòd pou trete DKA tankou sa yo, li se fè anpeche ipoglisemi kont background nan nan entwodiksyon nan ensilin, si pasyan an toujou pa ka manje. Glikoz obligatwa pou pasyan an sèlman kòm yon sous enèji, ak glikoz ki nan san an pa ka konpanse pou bezwen sa a: yon diminisyon nan sik nan san, pou egzanp, soti nan 44 mmol / l a 17 mmol / l bay kò a ak sèlman 25 gram glikoz (= 100 kilokalori). Nou mete aksan yon lòt fwa ankò ke yo bay glikoz pa pi bonè pase nivo a glisemi gout a 13-14 mmol / l, se sa ki, lè se ensilin mank prèske elimine.

Apre restorasyon nan konsyans, pasyan an pa ta dwe kenbe sou terapi perfusion pou plizyè jou. Yon fwa kondisyon li amelyore, ak glisemi se ki estab nan yon nivo ki pa plis pase 11-12 mmol / l, li ta dwe kòmanse manje ankò (idrat kabòn - pòmdetè kraze, sereyal likid, pen), ak pi bonè a li ka transfere nan terapi insuline lar. pi bon an. Kourike, ICD se okòmansman preskri nan fraksyon, 10-14 inite chak 4 èdtan, ajiste dòz la depann sou nivo nan glisemi, ak Lè sa a, yo chanje nan sèvi ak ICD ak aksyon pwolonje ensilin (IPD). Acetonuria ka pèsiste pou kèk tan ak bon pousantaj nan metabolis idrat kabòn. Pou eliminasyon konplè li yo, pafwa li pran yon lòt 2-3 jou, ak pou objektif sa a, gwo dòz ensilin pa ta dwe administre oswa siwo myèl pa ta dwe bay.

Reidratasyon. Avèk yon nòmal nivo nòmal okòmansman nòmal

Ki sa ki fè

Dyabetik yo avize w achte yon glucometer pou mezire sik ak bann tès pou detèmine kò ketonn nan pipi. Si toude endikatè yo wo anpil, epi sentòm ki endike anwo yo devlope, ou bezwen rele yon anbilans. Pasyan an dwe mennen l nan yon lopital si moun nan trè fèb, dezidrate, epi li gen pwoblèm konsyans.

Bon rezon pou rele yon anbilans:

• Doulè dèyè breche la
• Vomisman
• Doulè nan vant
• Ogmantasyon tanperati (soti nan 38.3 ° C),
• Segondè nivo sik, pandan y ap endikatè a pa reponn a mezi pran nan kay la.

Sonje ke inaksyon oswa tretman prematwa souvan fatal.

Dyagnostik

Anvan yo mete pasyan an nan yon lopital, tès rapid yo fèt pou nivo nan glikoz ak ketonn nan san an, pipi. Lè w ap fè yon dyagnostik, yo pran rezilta yo nan yon tès san detèmine nivo nan elektwolit (potasyòm, sodyòm, elatriye). Estimasyon pH san an.

Pou idantifye lòt kondisyon pathologie, pote soti nan pwosedi sa yo dyagnostik:

• Analiz urin
• ECG
• Radyografi nan lestomak la.

Pafwa ou bezwen fè yon tomografi nan sèvo a. Li enpòtan yo detèmine degre nan asetoksonoz ak diferansyasyon soti nan lòt kondisyon egi:

• Grangou "ketosis,
• Asid laktik (yon eksè de asid laktik),
• Asetokozoz alkòl,
• entoksikasyon ak aspirin,
• anpwazonnman ak etanòl, méthanol.

Nan ka ta gen enfeksyon sispèk, devlopman nan lòt maladi, egzamen adisyonèl yo te pote soti.

Tretman nan patoloji a nan etap la nan ketosis kòmanse ak eliminasyon an nan sa ki lakòz ki pwovoke li. Meni an limite grès. Yo pasyan an preskri yon bwè alkalin (soda solisyon, dlo mineral asid, Regidron).

Yo rekòmande pou pran anbosorbent, epatoprotèktè. Si pasyan an pa santi l pi byen, se yon piki adisyonèl nan ensilin "vit" preskri, ak rejim nan nan terapi ensilin entansifye tou ede.

Terapi ketoacidoz

Tretman ketoacidoz la fèt nan yon lopital. Objektif prensipal la se nòmalize nivo ensilin. Mezi ki ka geri gen ladan 5 etap:

• Terapi ensilin
• Kontwòl dezidratasyon
• Ranplasman nan yon mank de sodyòm potasyòm,
• Tretman sentòm nan asidoz,
• Terapi nan patoloji parallèle.

Se administre ensilin nan venn, lè l sèvi avèk metòd la nan dòz piti, ki se pi bon an. Li konsiste nan administrasyon an èdtan nan ensilin nan 4-10 inite. Dòz ti ede siprime pwosesis la nan pann lipid, reta liberasyon an nan glikoz nan san an, ak amelyore fòmasyon nan glikojèn. Siveyans konstan nan nivo sik nesesè.

Gout dlo nan klori sodyòm yo te fè, se potasyòm kontinyèlman administre (kantite lajan chak jou pa ta dwe depase 15-20 g).Endikatè nivo potasyòm ta dwe 4-5 meq / l. Nan premye 12 èdtan yo, volim total enjeksyon likid pa ta dwe plis pase 10% nan pwa kò pasyan an, otreman risk pou yo èdèm kwonik ogmante.

Avèk vomisman, se fè lavaj gastric. Si asfiksi an devlope, pasyan an konekte ak yon vantilasyon. Sa ap anpeche èdèm nan poumon.

Se yon terapi te pote soti ki vize a elimine asidite san, sepandan, se sodyòm bikabonat administre sèlman si pH la san ki pi piti pase 7.0. Pou anpeche boul san, eparin se Anplis de sa preskri pou granmoun aje la.

Yo bay yon atansyon patikilye nan tretman an nan lòt pathologies ki ta ka mennen nan devlopman koma (chòk, nemoni, elatriye). Yo nan lòd yo anpeche maladi enfeksyon, piki nan misk nan penisilin yo te itilize. Avèk devlopman enfeksyon an, antibyotik apwopriye yo konekte ak tretman an. Si seyeèm serebral devlope, kortikoterapi terapi, diiretik yo nesesè, ak vantilasyon mekanik fèt.

Pi bon kondisyon yo te kreye pou pasyan an, ki gen ladan ijyèn nan bouch, po po. Dyabetik ki gen ketoacidoz mande pou siveyans wonn-a-revèy la. Endikatè sa yo ap kontwole:

• Tès nan klinik nan pipi, san (sou admisyon nan lopital la, ak Lè sa a, ak yon entèval nan 2-3 jou),
• Tès san rapid pou sik (èdtan, ak ki lè sik rive nan 13-14 mmol / l - ki gen yon entèval nan 3 èdtan),
• Analiz pipi pou asetòn (nan premye 2 jou yo - 2 p. / Jou, imedyatman - 1 p. / Jou),
• Detèminasyon nan nivo a nan sodyòm, potasyòm (2 p. / Jou),
• Evalyasyon nan nivo fosfò (si pasyan an ap apovri akòz nitrisyon pòv)
• Detèminasyon nan pH san, ematokrit (1-2 p. / Jou),
• Detèminasyon nitwojèn, kreyatinin, ure,
• Kontwole kantite pipi ki lage (èdtan, jiskaske pwosesis nòmal pipi a retabli),
• Mezi presyon venn
• Constant siveyans ECG, batman kè, tansyon, tanperati.

Se Terapi nan mezi asidoz nan timoun ki te pote soti selon yon konplo menm jan an, ki gen ladan: piki souvan nan ensilin "vit", entwodiksyon de solisyon fizyolojik, kalsyòm, alkalinizasyon nan san. Pafwa eparin obligatwa. Nan tanperati ki wo, medikaman antibyotik ak yon espèk lajè nan aksyon yo te itilize.

Nitrisyon pou ketokacidosis

Nitrisyon depann sou gravite a nan kondisyon pasyan an. Rejim alimantè a pou yon dyabetik nan yon eta predomatous pa ta dwe gen grès, yo eskli pou 7-10 jou. Manje ki rich ak pwoteyin yo limite, yo ajoute idrat kabòn dijèstibl (men pa sik). Itilize sorbitol, ksilit, yo gen pwopriyete antiktokojèn. Apre nòmalizasyon, li pèmèt yo enkli grès, men pa pi bonè pase apre 10 jou. Yo chanje nan meni abityèl la piti piti.

Si pasyan an pa kapab manje sou pwòp likid parenteral yo, yo enjekte yon solisyon glikoz (5%). Apre amelyorasyon, meni an gen ladan:

• 1ye jou: fasil idrat kabrit dijèstibl ((smoul, siwo myèl, konfiti), abondan bwè (jiska 1.5-3 l), dlo mineral asid (egzanp, Borjomi),
• 2yèm jou: farin avwàn, pòmdetè kraze, letye, pwodwi letye, pwodwi boulanjri,
• Twazyèm jou: bouyon, vyann ki kraze yo prezante tou nan rejim alimantè a.

Nan 3 premye jou yo apre yon koma, pwoteyin bèt yo eskli nan meni an. Yo chanje nan nitrisyon abitye nan yon semèn, men grès yo dwe limite jiskaske yon eta konpansatwa rive.

Prevansyon ketoacidoz

Konfòmite avèk mezi prevansyon pral evite ketoacidoz. Men sa yo enkli:

1. Itilize nan dòz ensilin ki koresponn ak sik,
2. Siveyans glikoz nan san (lè l sèvi avèk yon glucometer),
3. Itilize bann tès pou detekte ketonn,
4. Oto-rekonesans nan chanjman eta yo nan lòd yo poukont ajiste dòz la nan yon ipoglisemi,
5. Lekòl pou dyabetik.